1 2 3 4 5 6 7

Lampiran 11
Surat Edaran Dirjen Pajak
Nomor	:	SE-04/PJ.7/2000
Tanggal	:	12 April 2000

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMERIKSAAN SEDERHANA
PPN DAN PPnBM
(Bukan PET)

I.	UMUM
	1.	Pemeriksaan Sederhana PPN dan PPnBM dilakukan berdasarkan : Surat Perintah Pemeriksaan Pajak (SP3) yang diterbitkan oleh Kantor Pelayanan Pajak yang bersangkutan.
	2.	Dalam melaksanakan Pemeriksaan Sederhana PPN dan PPnBM. Pemeriksa Pajak harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
		2.1.		Memiliki Tanda Pengenal sebagai Pemeriksa yang dilengkapi dengan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
		2.2.		Melaksanakan pemeriksaan pajak sesuai dengan prosedur-prosedur dan teknik-teknik pemeriksaan yang lazim.
		2.3.		Pemeriksaan dilakukan pada jam dan hari kerja dan dapat dilanjutkan diluar jam dan hari kerja jika dipandang perlu
		2.4.		Pemeriksaan harus memeriksa buku-buku, catatan dan dokumen yang menjadi dasar/pendukungnya yang berhubungan dengna kegiatan usaha atau pekerjaan bebas Pengusaha Kena Pajak untuk masa pajak yang diperiksa.
		2.5.		Untuk setiap kegiatan pemeriksaan harus dibuat Kertas Kerja Pemeriksaan (KKP).
		2.6.		Kertas Kerja Pemeriksaan adalah dasar untuk konsep Laporan Pemeriksaan Pajak.
		2.7.		Setiap Laporan Pemeriksaan Pajak harus dibuat secara lengkap dan harus dapat ditindaklanjuti dengan Nota Pengihitungan Pajak sebagai dasar penerbitan surat ketetapan pajak.
		2.8.		Pemeriksa dilarang memberitahukan kepada pihak lain yang tidak berhak segala sesuatu yang diketahui atau diberitahukan kepadanya oleh Pengusaha Kena Pajak dalam rangka pemeriksaan.
	3.	Jangka waktu penyelesaian pemeriksaan pajak untuk:
		a.	Pemeriksaan Sederhana Kantor adalah 2 (dua) minggu terhitung sejak pemeriksaan mulai dilaksanakan, yaitu sejak tanggal dikirimkannya surat panggilan kepada Wajib Pajak (PKP).
		b.	Pemeriksaan Sederhana Lapangan adalah 1 (satu) bulan terhitung sejak pemeriksaan mulai dilaksanakan, yaitu sejak tanggal disampaikannya Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Pajak kepada Wajib Pajak (PKP)
	4.	Apabila karena sesuatu alasan tertentu pemeriksaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu yang telah ditentukan sebagaimana dimaksud pada butir 3 diatas, maka jangka waktu penyelesaian pemeriksaan dapat diperpanjang dengan ketentuan :
		a.	untuk Pemeriksaan Sederhana Kantor dapat diperpanjang dari 2 (dua) minggu menjadi 5 (lima) minggu;
		b.	untuk Pemeriksaan Sederhana Lapangan dapat diperpanjang dari 1 (satu) bulan menjadi 2 (dua) bulan.
	5.	Perpanjangan jangka waktu penyelesaian pemeriksaan harus diberitahukan kepada Kepala Kantor Wilayah DJP atasannya  paling lambat 3 (tiga) hari sebelum berakhirnya batas waktu penyelesaian pemeriksaan utnuk Pemeriksaan Sederhana Kantor dan 1 (satu) minggu untuk Pemeriksaan Sederhana Lapangan.
	6.	Khusus untuk Pemeriksaan Sederhana Kantor (PSK) yang dilaksanakan dalam rangka restitusi PPn yang permohonannya diajukan oleh PKP Eksportir Tertentu (PET), jangka waktu pemeriksaannya adalah 6 (enam) hari kerja terhitung sejak tanggal permohonannya diterima, Untuk pelaksanaannya diterapkan pedoman pelaksanaan PSK dalam rangka restitusi PPN yang diajukan oleh PET.

II.	PERSIAPAN PEMERIKSAAN
	Pemeriksaan wajib :
	1.	mempelajari berkas Pengusaha Kena Pajak dan berkas data yang ada di Kantor pelayanan Pajak.
	2.	melakukan konfirmasi atas kebenaran Faktur Pajak Masukan yang Dasar Pengenaan Pejaknya (DPP-nya) Rp 20 juta ke atas per-Faktur Pajak.
	3.	melakukan konfirmasi atas kebenaran. Surat Setoran Pajak PPN dan PPnBM sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-13/PJ.7/1997 tanggal 24 Desember 1997 dalam hal Surat Setoran Pajak lembar ke-2 tidak dijumpai dalam berkas Wajib Pajak.
	4.	membuat jadwal persiapan, pelaksanaan dan penyelesaian pemeriksaan.

III.	PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
	1.	Pelaksanaan pemeriksaan di tempat Wajib Pajak
		1.1.	Memperlihatkan Tanda Pengenal sebagai Pemeriksa.
		1.2.	Memperlihatkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
		1.3	Menyampaikan Surat Pemberitahuan tentang Pemeriksaan Pajak kepada Pengusaha Kena Pajak yang diperiksa.
		1.4	Menjelaskan maksud dilakukannya pemeriksaan.
	2.	Prosedur Pemeriksaan Prosedur pemeriksaan dibawah ini adalah prosedur pemeriksaan yang minimal harus dilaksanakan dalam setiap pelaksanaan Pemeriksaan Sederhana PPN dan PPn BM
		2.1	Prosedur Pemeriksaan Pembelian
			a.	Lakukan analisis baik mengenai arus barang maupun arus uang.
			b.	Lakukan pengecekan atas kebenaran transaksi
				1.		pelajari kebijaksanaan dan prosedur mengenai pembelian, retur pembelian dan sebagainya.
				2.		dalam hal transaksi pembelian dilakukan dengan pihak-pihak yang mempunyai hubungan istimewa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) Undang-undang Nomor 11 Tahun 1994, periksa dasar penetapan harga belinya dan volume transaksi selama masa yang diperiksa.
			c.	Lakukan penelitian atas transaksi pembelian :
				1.		bandingkan faktur pembelian/debet nota mengenai kuantumnya, harga satuan, dan syarat pembelian lainnya dengan :
						-		Laporan Penerimaan Barang
						-		Bukti Pengiriman untuk pengembalian barang yang diretur
						-		Faktur Pajak dan faktur pembelian yang bersangkutan
						-		Nota Retur yang bersangkutan
				2.		teliti keberanan jumlah pada faktur pembelian dan debet nota, termasuk penghitungan PPN-nya serta cocokkan dengan faktur pajaknya;
				3.		trasir pencatatan untuk transaksi pembelian, dan buku besar utang;
			d.	Teliti pembelian yang sudah dibukukan dalam Buku Pembelian/Buku Kas/Bank tetapi barangnya belum diterima.
		2.2	Prosedur Pemeriksaan Penjualan
			a.	Lakukan penelaahan analitis untuk peredaran usaha antara lain dengan menggunakan metode :
				-			pengujian arus barang
				-			pengujian arus piutang
				-			pengujian harga satuan
			b.	Yakinkan bahwa peredaran usaha selama masa yang diperiksa telah dicatat secara benar berdasarkan bukit-bukti yang dapat dipertanggungjawabkan :
				1.			Pelajari kebijaksanaan dan prosedur mengenai :
							-	penjualan
							-	retur penjualan
							-	potongan penjualan
							-	pemberian kredit
							-	dan sebagainya
				2.			dalam hal transaksi penjualan dilakukan dengan pihak-pihak yang mempunyai hubuhngan istimewa sebagaimana dimaksud dalam Pasala 2 ayat (2) Undang-undang Nomor 11 Tahun 1994, periksa dasar penetapan harga jualnya dan volume transaksi selama masa yang diperiksa untuk menguji kewajaran harga jual.
			c.	Periksa retur penjualan ke bukti pengembalian barang, tanda terima barang dan bukti-bukti pendukung lainnya.
			d.	Periksa potongan penjualan ke buktinya, dan catat pemberikan potongan yang tidak sesuai dengan kebijaksanaan pemberian potongan yang telah ditentukan.
		2.3	Prosedur Pemeriksaan Persediaan
			a.	Lakukan penelitian jumlah fisik bahan baku/penolong, barang dalam proses dan barang jadi saat dilakukan pemeriksaan dan cocokkan dengan kartu persediaan.
			b.	Lakukan rekonsiliasi persediaan sejak saat pemeriksaan sampai dengan akhir masa pajak yang diperiksa untuk mengetahui saldo akhir masa yang diperiksa.
			c.	Dalam hal barang jadi disimpan pada pihak ketiga yang benar-benar merupakan penyerahan kena pajak, lakukan konfirmasi atas barang tersebut.
			d.	Bandingkan antara hasil penghitungan persediaan dan catatan persediaan di gudang serta catatan persediaan bagian akuntansi.
			e.	Tentukan jumlah bahan baku/penolong yang dipergunakan pada masa yang diperiksa dengan rumus : saldo awal + pembelian - pemakaian sendiri - saldo akhir = pemakaian untuk produksi.
			f.	Tentukan jumlah barang jadi yang dijual pada masa yang diperiksa dengan rumus : saldo awal + hasil produksi (pembelian) - pemakaian sendiri - hadiah - saldo akhir = penjualan.
		2.4	Prosedur Pemeriksaan Produksi
			a.	Tentukan jenis dan macam barang yang diproduksi secara fisik.
			b.	Dapatkan angka-angka rendemen untuk setiap jenis dan macam barang yang diproduksi.
			c.	Analisis kewajaran jumlah produksi yang dilaporkan dengan membandingkannya pada perhitungan produksi sesuai rendemen.
		2.5	Prosedur Pemeriksaan PPN
			a.	Pajak keluaran
				1.			Dapatkan angka-angka dari pembukuan PKP untuk menghitung pajak keluaran dengan rincian sebagai beriku:t :
							-	Penjualan seluruhnya = a
							-	Potongan penjualan = b
							-	Penyerahan BKP/JKP dan Non BKP/JKP = c = a - b
							-	Penyerahan Non BKP/JKP = d
							-	Penyerahan BKP/JKP = e = c-d
							-	Penjualan ekspor = f
							-	Penyerahan ke instansi/badan yang ditunjuk sebagai pemungut PPN= g
							-	Penyerahan yang PPN-nya ditunda, ditangguhkan dan yang ditanggung oleh pemerintah = h
							-	Retur penjualan = i
							-	Penyerahan BKP/JKP terkena PPN = j = e - f - g - h - i
							-	Penyerahan sebelum masa pajak yang diperiksa yang PPN-nya dipungut pada masa yang diperiksa = k
							-	Penyerahan pada masa yang diperiksa yang PPN-nya dipungut pada masa sesudah masa yang diperiksa = 1
							-	Penyerahan BKP/JKP yang harus dipungut PPN pada masa yagn diperiksa = m = j + k - l
							-	Pemakaian sendiri = n
							-	Pemberian hadiah = o
							-	Pemberian untuk contoh = p
							-	Dasar Pengenaan Pajak = A = m + o + p
							-	PPN Keluaran untuk masa yang diperiksa = 10% X A
				2.			Cocokkan Penjualan seluruhnya (a), potongan penjualan (b), penyerahan non BKP/JKP (d), penyerahan BKP/JKP(e), penjualan ekspor (f), dan retur penjualan (i) ke masing-masing buku besarnya.
				3.			Teliti kebenaran jumlah penyerahan bulan terakhir sebelum masa yang diperiksa yang faktur pajaknya dibuatkan pada masa diperiksa.
				4.			Teliti ketetapan pembuatan Faktur Pajak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
				5.			Yakinkan kebenaran penyerahan kepada pihak yang ditunjuk sebagai pemungut PPN (g) dan penyerahan yang PPN-nya ditangguhkan dan ditanggung oleh pemerintah (h) dengan memeriksa ke dokumen pendukungnya.
				6.			Transir pemekaian sendiri (n), pemberian hadiah (o) dan pemberian untuk contoh (p) ke dokumen pendukungnya dan perhatikan otorisasi dari pejabat yang berwenang.
				7.			Lakukan penghitungan kembali jumlah penyerahan/penjualan yang terutang PPN dan jumlah pajak keluarannya.
			b.	Pajak Masukan
				1.		Dapatkan angka-angka dari pembukuan PKP untuk menghitung pajak masukan dengan rincian sebagai berikut :
						-		Pembelian bruto = a
						-		Potongan pembelian = b
						-		Retur Pembelian = c
						-		Pembelian bersih = d = a - b - c
						-		Pembelian bulan terakhir sebelum  masa yang diperiksa yang faktur pajaknya diterima pada masa yang diperiksa = e
						-		Pembelian pada masa yang diperiksa yang faktur pejaknya diterima sesudah masa yang diperiksa = f
						-		Pembelian yang tidak ada hubungan langsung dengan usaha = g
						-		Pembelian yang berhubungan langsung dengan usaha C = d + e - f - g
						-		Pajak masukan yang dapat dikreditkan = D = 10% X C Catatan : Pajak Masukan dari Pengusaha Kena Pajak yang telah dicabut NPPKP-nya berdasarkan Pengumuman Direktur Jenderal Pajak Nomor : No. PENG-63/PJ/1995 tanggal 25 Juli 1995 dan No. PENG-2524/PJ.7/1995 tanggal 10 Nopember 1995 tidak dapat dikreditkan.
				2.		Cocokkan pembelian bruto (a), potongan pembelian (b) dan retur pembelian (c) ke Saldo pada buku besar.
				3.		Cocokkan pembelian bruto (a), potongan pembelian bulan terakhir sebelum masa yang diperiksa dengan faktur pejaknya yang diterima di bulan berikutnya.
				4.		Trasir retur pembelian ke dokumen pendukungnya.
				5.		Lakukan penghitungan kembali jumlah pajak Masukan yang dapat dikreditkan dengan memperhatikan catatan mengenai Pajak Masukan yang tidak dapat dikreditkan ( perhatikan Pasal 9 ayat (8) huruf i UU Nomor 11 Tahun 1994).
				6.		Berikan cap "TELAH DIPERHITUNGKAN" pada faktur Pajak Masukan dengan menggunakan cap yang telah tentukan dan diparap.
			c.	Pajak Penjualan atas Barang Mewah
				1.		Dapatkan angka-angka dari PKP untuk menghitung Pajak Penjualan atas Barang Mewah (PPnBM) dengan rincian sebagai berikut :
						-		Pejualan bruto yang terkena PPnBM = a
						-		Retur penjualan dan potongan lain = b
						-		Penjualan bersih c = a - b
						-		Penyerahan ke instansi/badan yang ditunjuk sebagai pemungut PPnBM = d
						-		Penyerahan yang PPnBM-nya ditangguhkan = e
						-		Penyerahan sebelum masa yang diperiksa yang PPnBM-nya dipungut pada masa yang diperiksa = f
						-		Penyerahan pada masa yang diperiksa yang PPnBM-nya dipungut pada masa sesudah masa yang diperiksa = g
						-		Penjualan bersih kena pajak = h = c - d - e + f - g
						-		PPnBM yang terutang untuk masa yang diperiksa = A = tarif PPnBM X h
				2.		Cocokkan penyerahan bulan terakhir sebelum masa yang diperiksa dengan faktur pajaknya yang dibuat dalam masa yang diperiksa.
				3.		Yakinkan kebenaran penyerahan ke instansi/badan yang ditunjuk sebagai pemungut PPnBM (d) dan penyerahan yang PPnBM-nya ditangguhkan (e) dengan memeriksa dokumen pendukungnya.
				4.		Periksa penyetoran PPnBM selama masa yang periksa (B) ke surat setoran pajak dan SPT Masa yang bersangkuran.
				5.		Hitung jumlah PPnBM yang masih harus dibayar = (C) = (A) - (B)
				6.		Teliti apakah pembayaran dimuka oleh Bapeksta telah dimasukkan oleh Wajib Pajak dalam SPT Masa.
	3.	Pelaporan Pemeriksaan Sederhana
		a.	Hasil Pemeriksaan dituangkan dalam Laporan Pemeriksaan Pajak (Pemeriksaan Sederhana PPN dan PPnBM).
		b.	Laporan pemeriksaan Pajak disusun dengan sistematika sebagai berikut :
			I.	Umum
			II.	Pos-pos yang diperiksa dan penjelasan koreksi
				-	Pajak Keluaran
				-	Pajak Masukan
				-	Lain-lain
			III.	Kesimpulan dan Usul Pemeriksa
		c.	LPP harus dilengkapi dengan lampiran-lampiran sebagai berikut :
			1.	Surat Perintah Pemeriksaan Pajak
			2.	Daftar Penghitungan PPN untuk seluruh masa pajak yang diperiksa
			3.	Daftar Penyampaian SPT Masa PPN/PPnBM
			4.	Daftar Pajak masukan yang dapat dikreditkan menurut SPT masa PPN
			5.	Daftar Koreksi atas "Pajak Masukan yang dapat dikreditkan menurut SPT Masa PPN"
			6.	Daftar Pajak Masukan yang tidak dapat dikreditkan menurut SPT Masa PPN
			7.	Daftar Pajak Masukan yang tidak dapat dikreditkan menurut SPT Masa PPN
			8.	Daftar Pajak Masukan yang tidak dapat dikreditkan yang tidak dilaporkan dalam SPT Masa PPN
			9.	Daftar Pajak Keluaran menurut SPT Masa PPN
			10.	Daftar Koreksi atas "Pajak Keluaran menurut SPT Masa PPN"
			11.	Daftar Pajak Keluaran yang tidak seharusnya dilaporkan pada masa pajak dilakukannya pemeriksaan.
		d.	Hasil Pemeriksaan diberitahukan secara tertulis kepada Pengusaha Kena Pajak.
		e.	Apabila Pengusaha Kena Pajak menyetujui seluruh hasil pemeriksaan, maka Pengusaha Kena Pajak diminta untuk menandatangani Lembar Pernyataan Persetujuan Wajib Pajak dan menyampaikannya kepada Pemeriksa dalam batas waktu  paling lambat 3 (tiga) hari sejak tanggal Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.
		f.	Khusus untuk Pemeriksaan Sederhana Lapangan, apabila Pengusaha Kena Pajak tidak menyetujui sebagian atau seluruh hasil pemeriksaan yang diberitahukan oleh Tim Pemeriksa, kepada WP (PKP) diberi kesempatan untuk memberikan tanggapan secara tertulis atas pemberitahuan hasil pemeriksaan tersebut dan menyampaikannya kepada Pemeriksa dalam batas waktu paling lambat 3 (tiga) hari sejak tanggal Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan. Tanggapan atas hasil pemeriksaan dari Wajib Pajak (PKP) tersebut disampaikan kepada Pemeriksa sebelum dilakukan Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan.
		g.	Tanggapan atas hasil pemeriksaan dari Wajib Pajak (PKP) harus ditindaklanjuti dengan Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan (Closing Conference) dengan Wajib Pajak (PKP) dalam batas waktu paling lambat 3 (tiga) hari sejak diterimanya tanggapan tersebut.
		h.	Hasil Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan dituangkan dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan yang ditandatangani oleh Pemeriksa dan Pengusaha Kena Pajak.
		i.	Apabila Pengusaha Kena Pajak menolak untuk menandatangani Barita Acara Hasil Pemeriksaan, maka Tim Pemeriksa membuat Berita Acara Penolakan Penandatanganan Berita Acara Hasil Pemeriksaan yang ditandatangani oleh Tim Pemeriksa.
		j.	Apabila Pengusaha  Kena Pajak tidak memberikan tanggapan atas Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan dalam jangka waktu yang telah ditentukan, maka kepada Pengusaha Kena Pajak dikirim Surat Panggilan untuk menandatangani Berita Acara Hasil Pemeriksaan.
		k.	Apabila dalam batas waktu yang telah ditentukan dalam Surat Panggilan Pengusaha Kena Pajak tetap tidak hadir, maka Tim Pemeriksa harus membuat dan menandatangani Berita Acara Ketidakhadiran Pengusaha Kena Pajak.
		l.	Laporan Pemeriksaan Pajak digunakan sebagai dasar untuk pembuatan Nota Penghitungan Pajak yang sekaligus sebagai dasar penetapan surat ketetapan pajak.

Lampiran 12
Surat Edaran Dirjen Pajak
Nomor	:	SE-04/PJ.7/2000
Tanggal	:	12 April 2000

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
.......................................................................................(1)

Nomor	:		..................................,.........2000....
Sifat	:	Segera
Lampiran	:
Hal	:	Permintaan Pemeriksaan Sederhana Lapangan Pemusatan PPh Pasal 21

Yth. ................................ .......................
................................................................(2)

Sehubungan dengan permohonan pemusatan tempat terutang PPh Pasal 21 yang diajukan oleh Wajib Pajak;

Nama	:	....................................................(3)
NPWP	:	....................................................(4)
Alamat	:	....................................................(5)

dengan ini Saudara diminta untuk melakukan Pemeriksaan Sederhana Lapangan dalam rangka Penetapan Pemusatan Tempat Terutang PPh Pasal 21 terhadap Wajib Pajak tersebut.

Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Kepala Kantor.

.............................................
NIP. ..................................(6)

Tembusan :

1.	...................................(7)

PETUNJUK PENGISIAN
PERMINTAAN PSL PEMUSATAN PPh PASAL 21
(Lampiran 12)

Angka (1)	:	Diisi dengan nama Kantor Wilayah DJP yang meminta Pemeriksaan Sederhana Lapangan dalam rangka pemusatan tempat terutang PPh Pasal 21
Angka (2)	:	Diisi dengan Kepala KPP yang meminta untuk melakukan Pemeriksaan Sederhana Lapangan dalam rangka pemusatan tempat terutang PPh Pasal 21
Angka (3)	:	Diisi dengan Nama Wajib Pajak
Angka (4)	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang akan diperiksa
Angka (5)	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak
Angka (6)	:	Diisi dengan nama, NIP dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan
Angka (7)	:	Diisi dengan tembusan kepada :
	:	1.	Kepala Karikpa terkait
		2.	Kepala Kantor Wilayah DJP atasan KPP yang melaksanakan PSL dalam hal PSL dilaksanakan oleh KPP yang berada diluar wilayah wewenang Kantor Wilayah yang meminta PSL.

Lampiran 13
Surat Edaran Dirjen Pajak
Nomor	:	SE-04/PJ.7/2000
Tanggal	:	12 April 2000

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK..............................................

LAPORAN PEMERIKSAAN PAJAK
PEMERIKSAAN SEDERHANA LAPANGAN 
DALAM RANGKA PEMUSATAN TEMPAT TERUTANG PPh PASAL 21

NOMOR LAPORAN	:
TANGGAL LAPORAN	:
NAMA WAJIB PAJAK	:
NPWP	:
ALAMAT WAJIB PAJAK	:

LAPORAN PEMERIKSAAN PAJAK
PEMERIKSAAN SEDERHANA LAPANGAN
DALAM RANGKA PEMUSATAN TEMPAT TERUTANG PPh PASAL 21

Nomor	:
Tanggal	:

I.    UMUM

A.	PENUGASAN PEMERIKSAAN
	1.	Surat Permintaan Pemeriksaan Sederhana Lapangan
		Nomor		:
		Tanggal		:
	2.	Surat Perintah Pemeriksaan Pajak
		Nomor		:
		Tanggal		:
	3.	Tim Pemeriksa
		a.	Supervisor (Kepala Seksi		:	Nama/NIP
		b.	Ketua Tim		:	Nama/NIP
		c.	Anggota Tim		:	Nama/NIP
	4.	Tanggal mulai pemeriksaan			:
	5.	Tanggal selesai pemeriksaan			:

B.	IDENTITAS WAJIB PAJAK
	1.	Nama Wajib Pajak		:
	2.	NPWP		:
	3.	Bentuk Usaha		:
	4.	Alamat dan Nomor Telepon Kantor Pusat/Tempat Usaha		:
	5.	Status Permohonan		:	[     ] PMA	[     ] PMDN
					[     ] BUMN	[     ] BUMD
					[     ] Swasta Lainnya
	6.	Klasifikasi Lapangan Usaha		:
	7.	Penanggung jawab
		-	Nama	:
		-	Jabatan	:
		-	Alamat dan Nomor Telepon	:
	8.	Jumlah pegawai pada Kantor Cabang (Perwakilan)
		-	Pegawai Tetap	:	......................orang
		-	Pegawai Harian		......................orang

II.	URAIAN HASIL PEMERIKSAAN Dari hasil Pemeriksaan Sederhana Lapangan terhadap Wajib Pajak diperoleh data sebagai berikut : .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................
III.	KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN Berdasarkan semua uraian data di atas serta dengan memperhatikan semua ketentuan yang berlaku, maka pemeriksa berkesimpulan bahwa permohonan untuk penetapan pemusatan tempat terutang PPh Pasal 21 yang diajukan oleh Wajib Pajak [     ] Dapat disetujui [     ] Tidak dapat disetujui
1V.	DAFTAR LAMPIRAN
	1.	Surat Permintaan Pemeriksaan Sederhana Lapangan
	2.	Surat Perintah pemeriksaan Pajak
	3.	................................................. (diisi dengan lampiran lain yang dianggap perlu)

Supervisor/Kepala Seksi ....................................... NIP. ...............................	Ketua Tim ....................................... NIP. ...............................	Anggota Tim ....................................... NIP. ...............................
	Menyetujui/Menetapkan Kepala KPP........................................... ....................................... NIP. ...............................

Lampiran 14
Surat Edaran Dirjen Pajak
Nomor	:	SE-04/PJ.7/2000
Tanggal	:	12 April 2000

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
.........................................................................(1)

Nomor	:		.......................,.........2000....
Sifat	:	Segera
Lampiran	:
Hal	:	Permintaan Pemeriksaan Sederhana Lapangan Pemusatan PPh Pasal 21

Yth. ..............................
.........................................(2)

Mengingat Surat Permintaan Pemeriksaan Sederhana Lapangan nomor : .................tanggal ...............(3) berkenaan dengan permohonan pemusatan tempat terutang PPh Pasal 21 yang diajukan oleh Wajib Pajak :

Nama	:	................................................................(4)
NPWP	:	................................................................(5)
Alamat	:	.................................................................(6)

dengan ini diingatkan kepada Saudara untuk segera menyelesaikan Pemeriksaan Sederhana Lapangan dimaksud dan mengirimkan Laporan Pemeriksaan Pajak-nya paling lambat tanggal .................(7). Apabila sampai dengan tanggal dimaksud Laporan Pemeriksaan Pajak belum diterima, maka Saudara dianggap menyetujui permohonan Wajib Pajak.

Demikian untuk dimaklumi.

Kepala Kantor.

.............................................
NIP. ..................................(8)

Tembusan :

1.	Direktur Pajak Penghasilan
2.	....................................(9)

PETUNJUK PENGISIAN
PERMINTAAN PEMERIKSAAN SEDERHANA LAPANGAN
(Lampiran 14)

Angka (1)	:	Diisi dengan nama Kantor Wilayah DJP yang menyampaikan Surat Permintaan Kedua Pemeriksaan Sederhana Lapangan dalam rangka pemusatan tempat terutang PPh Pasal 21
Angka (2)	:	Diisi dengan nama KPP yang diminta untuk melakukan Pemeriksaan Sederhana Lapangan dalam rangka pemusatan tempat terutang PPh Pasal 21
Angka (3)	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Permintaan Pemeriksaan Sederhana Lapangan
Angka (4)	:	Diisi dengan Nama Wajib Pajak
Angka (5)	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang akan diperiksa
Angka (6)	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak
Angka (7)	:	Diisi dengan tanggal terakhir Penerimaan Laporan Pemeriksaan Pajak oleh Kepala Kantor Wilayah DJP yang meminta Pemeriksaan Sederhana Lapangan dalam rangka pemusatan tempat terutang PPh Pasal 21
Angka (8)	:	Diisi dengan nama, NIP dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan
Angka (9)	:	Diisi dengan tembusan kepada :
		1.	Kepala Karikpa terkait
		2.	Kepala Kantor Wilayah DJP atasan KPP yang melaksanakan PSL, dalam hal PSL dilaksanakan oleh KPP yang berada diluar wilayah wewenang Kantor yang meminta PSL.

Lampiran 15
Surat Edaran Dirjen Pajak
Nomor	:	SE-04/PJ.7/2000
Tanggal	:	12 April 2000

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
.........................................................................(1)

Nomor	:		..................................,.........2000....
Sifat	:	Segera
Lampiran	:
Hal	:	Permintaan Pemeriksaan Sederhana Lapangan Pemusatan PPN

Yth. ................................ .......................
................................................................(2)

Sehubungan dengan permohonan pemusatan tempat terutang PPN yang diajukan oleh Wajib Pajak:

Nama	:	......................................................(3)
NPWP	:	......................................................(4)
Alamat	:	......................................................(5)

dengan ini Saudara diminta untuk melakukan Pemeriksaan Sederhana Lapangan (PSL) dalam rangka Penetapan Pemusatan Tempat Terutang PPN terhadap Wajib Pajak tersebut.

Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Kepala Kantor.

.............................................
NIP. ..................................(6)

Tembusan :

1.	...............................................(7)

PETUNJUK PENGISIAN
PERMINTAAN PSL PEMUSATAN PPN
(Lampiran 14)

Angka (1)	:	Diisi dengan nama Kantor Wilayah DJP yang meminta Pemeriksaan Sederhana Lapangan (PSL) dalam rangka pemusatan tempat terutang PPN
Angka (2)	:	Diisi dengan nama KPP yang diminta untuk melakukan Pemeriksaan Sederhana Lapangan (PSL) dalam rangka pemusatan tempat terutang PPN
Angka (3)	:	Diisi dengan Nama Wajib Pajak
Angka (4)	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang akan diperiksa
Angka (5)	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak
Angka (6)	:	Diisi dengan nama, NIP dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan
Angka (7)	:	Diisi dengan tembusan kepada :
		1.	Kepala Karikpa terkait
		2.	Kepala Kantor DJP atasan KPP yang melaksanakan PSL, dalam hal PSL dilaksanakan oleh KPP yang berada diluar wilayah wewenang Kantor Wilayah yang meminta PSL.