|
Lampiran 1 Nomor SE-07/PJ.7/2005 Tanggal 22 Juni 2005 |
|
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ………………………… (1) |
Nomor: PRIN ……………………………. (2)
Kepada Saudara yang namanya tersebut di bawah ini :
|
No. |
NAMA/NIP |
PANGKAT/GOL |
JABATAN |
|
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
Diperintahkan untuk melakukan pemeriksaan di bidang
perpajakan dan atau penyegelan tempat atau ruangan tertentu sesuai dengan
Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara
Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 16
Tahun 2000 terhadap Wajib Pajak:
|
Nama |
: |
…………………………………………………………………………… |
(7) |
|
|||||||||||||||||
|
NPWP |
: |
|
(8) |
|
|||||||||||||||||
|
Alamat |
: |
…………………………………………………………………………… |
(9) |
|
|||||||||||||||||
|
Tahun Pajak |
: |
|
|
(10) |
|
||||||||||||||||
|
Kode Pemeriksaan |
: |
|
|
(11) |
|
||||||||||||||||
|
Tujuan Pemeriksaan |
: |
…………………………………………………………………………… |
(12) |
|
|||||||||||||||||
Pemeriksaan pajak ini tidak dimaksudkan untuk menerbitkan
|
……………………, …………. 20 ………… A.n. Direktur Jenderal Pajak |
(13) |
|
…………………………………………………… |
(14) |
|
…………………………………………… |
|
|
NIP |
(15) |
|
PETUNJUK PENGISIAN (LAMPIRAN 1) |
|
Angka 1 |
: |
Diisi dengan Nama Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak
(UP3). |
|
Angka 2 |
: |
Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak yang
dikeluarkan oleh UP3. |
|
Angka 3 |
: |
Diisi dengan nomor urut. |
|
Angka 4 |
: |
Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak. |
|
Angka 5 |
: |
Diisi dengan Pangkat dan Golongan Pemeriksaan Pajak. |
|
Angka 6 |
: |
Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak apakah Supervisor,
Ketua Tim, atau Anggota Tim. |
|
Angka 7 |
: |
Diisi dengan nama Wajib Pajak atau calon Wajib Pajak
yang akan diperiksa. |
|
Angka 8 |
: |
Diisi Nomor Pokok
Wajib Pajak yang akan diperiksa. Apabila Wajib Pajak belum mempunyai NPWP
agar diberi tanda - |
|
Angka 9 |
: |
Diisi dengan alamat wajib pajak yang akan diperiksa. |
|
Angka 10 |
: |
Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa. |
|
Angka 11 |
: |
Diisi dengan Kode Jenis Pemeriksaan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. |
|
Angka 12 |
: |
Diisi dengan Tujuan Pemeriksaan yang sesuai sebagaimana
tercantum dalam angka Romawi II angka 1 s.d. angka 7 Surat Edaran ini. |
|
Angka 13 |
: |
Diisi dengan tempat dan tanggal diterbitkannya Surat
Perintah Pemeriksaan Pajak |
|
Angka 14 |
: |
Diisi dengan nama jabatan Kepala UP3 yang bersangkutan |
|
Angka 15 |
: |
Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala UP3
serta stempel dinas UP3 yang bersangkutan |
|
Lampiran 2 Nomor SE-07/PJ.7/2005 Tanggal 22 Juni 2005 |
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH … (diisi dengan Kantor Wilayah ybs)
KANTOR … (diisi dengan nama UP3 ybs)
LAPORAN PEMERIKSAAN PAJAK (LPP)
DALAM RANGKA PEMBERIAN NPWP DAN
ATAU
PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK
SECARA JABATAN
|
Nomor Laporan |
: |
…… (Diisi
dengan nomor laporan sesuai nomor urut register) |
|
Tanggal Laporan |
: |
…… (Diisi
dengan tanggal laporan dibuat) |
|
Nama Wajib Pajak |
: |
…… (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
NPWP |
: |
…… (Diisi
dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
Alamat |
: |
…… (Diisi
dengan Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
Tahun Pajak |
: |
…… (Diisi
dengan tahun Pajak yang diperiksa) |
|
A. |
IDENTITAS WAJIB PAJAK |
||
|
1. |
Nama Wajib Pajak |
: |
…… (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
2. |
NPWP |
: |
…… (Diisi
dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa apabila belum ber- NPWP agar
diberi tanda - ) |
|
3. |
Alamat Kantor Pusat |
: |
…… (Diisi
dengan alamat kantor pusat Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
4. |
Metode Pembukuan |
: |
…… (Diisi
dengan metode pembukuan yang digunakan Wajib Pajak, apakah metode kas atau
metode akrual) |
|
5. |
Sistem Pembukuan |
: |
…… (Diisi
dengan sistem pembukuan yang digunakan
Wajib Pajak, apakah manual, semi manual, atau dengan menggunakan computer) |
|
6. |
Software |
: |
…… (Diisi
dengan nama/jenis software yang digunakan apabila sistem pembukuan Wajib
Pajak menggunakan computer) |
|
7. |
Tahun Buku |
: |
…… (Diisi dengan tahun buku yang digunakan wajib
pajak) |
|
8. |
Penanggung Jawab |
: |
…… (Diisi
dengan nama dan jabatan orang yang diserahi tanggung jawab mengelola
perusahaan, apabila Wajib Pajak menjalankan usaha) |
|
9. |
Kegiatan Usaha |
: |
…… (Diisi dengan kegiatan usaha Wajib Pajakyang
dominant) |
|
10. |
Kode Lapangan Usaha |
: |
…… (Diisi dengan kode lapangan usaha sesuai kegiatan
usaha Wajib Pajak) |
|
11. |
Kewajiban Perpajakan |
: |
…… (Diisi dengan semua jenis pajak yang menjadi kewajiban
Wajib Pajak) |
|
B. |
DASAR PEMERIKSAAN |
|
1. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
2. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
3. |
………… dst |
|
(diisi dengan data,
laporan, keterangan, dan atau informasi lain yang menjadi dasar dilakukannya
pemeriksaan). |
|
|
C. |
PENUGASAN PEMERIKSAAN |
||
|
1. |
Surat Persetujuan Pemeriksaan |
: |
…… (Diisi dengan nomor dan tanggal |
|
2. |
Nomor SP3 |
: |
…… (Diisi
dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak) |
|
3. |
Tanggal SP3 |
: |
…… (Diisi
dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak) |
|
D. |
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN |
|
1. |
Data/Dokumen yang Tersedia (Diisi dengan
data/dokumen yang tersedia sebelum dan pada saat dilakukan pemeriksaan,
termasuk alat keterangan, |
|
2. |
Gambaran Umum Kegiatan Usaha Wajib Pajak (Diisi dengan
uraian secara umum tentang semua kegiatan usaha Wajib Pajak baik usaha yang
dominan maupun yang bukan dominan, termasuk proses produksi dan kode
klasifikasi lapangan usaha (KLU) Wajib Pajak |
|
3. |
Kronologi Pemeriksaan (Uraikan jalannya
pemeriksaan secara urut, rinci, jelas dan terfokus, termasuk tanggal dan jam
dilakukan penyampaian surat pemberitahuan pemeriksaan, pihak-pihak yang
ditemui selama pemeriksaan, konfirmasi kepada pihak ketiga dll. |
|
E. |
URAIAN HASIL PEMERIKSAAN |
|
1. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
2. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
3. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
(Uraikan segala informasi,
data, keterangan, temuan dan lain-lain yang diperoleh selama pemeriksaan
berlangsung dengan sejelas-jelasnya) |
|
|
F. |
SIMPULAN DAN USUL PEMERIKSAAN |
|
1. |
Simpulan ………………………………………………………………………………………………………………………………… (diisi dengan simpulan
berdasarkan uraian hasil pemeriksaan. Uraikan dengan ringkas, jelas dan
terfokus) |
|
2. |
Usul Pemeriksa ………………………………………………………………………………………………………………………………… (diisi dengan usul tim pemeriksa
berdasarkan hasil pemeriksaan yang diperoleh antara lain berupa pemberian
NPWP dan atau pengukuhan PKP secara jabatan, penghitungan besarnya angsuran
PPh Pasal 25, Wajib Pajak tidak memenuhi ketentuan sebagai PKP, usul
dilakukan pemeriksaan untuk tahun-tahun pajak sebelumnya.dll). |
|
G. |
DAFTAR LAMPIRAN |
|
1. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
2. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
3. |
……………… dst |
|
(Diisi dengan semua dokumen atas surat-surat yang
perlu dilampirkan, termasuk surat himbauan, surat tanggapan dari Wajib Pajak,
SP3, Surat Pemberitahuan Dilakukan Pemeriksaan, Persetujuan/Instruksi
melakukan pemeriksaan dll). |
|
|
Supervisor …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP
Supervisor) |
|
………………………………………… (Diisi dengan tempat dan
tanggal Pembuatan Laporan Pemeriksaan
Pajak) Ketua Tim …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP
Ketua Tim) |
|
|
|
Anggota Tim …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP
anggota Tim) |
|
|
Menyetujui Kepala ………………………………… ……………………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP
Kepala UP3) |
|