|
Lampiran 5 Nomor SE-07/PJ.7/2005 Tanggal 22 Juni 2005 |
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH … (diisi dengan Kantor Wilayah ybs)
KANTOR … (diisi dengan nama UP3 ybs)
LAPORAN PEMERIKSAAN PAJAK (LPP)
DALAM RANGKA PENENTUAN SATU ATAU
LEBIH
TEMPAT TERUTANG PAJAK PERTAMBAHAN
NILAI
|
Nomor Laporan |
: |
…… (Diisi
dengan nomor laporan sesuai nomor urut register) |
|
Tanggal Laporan |
: |
…… (Diisi
dengan tanggal laporan dibuat) |
|
Nomor SP3 |
: |
…… (Diisi
dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak) |
|
Tanggal SP3 |
: |
…… (Diisi
dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak) |
|
Nama Wajib Pajak |
: |
…… (Diisi
dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
NPWP |
: |
…… (Diisi
dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
Alamat |
: |
…… (Diisi
dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
Tahun Pajak |
|
…… (Diisi
dengan tahun Pajak yang diperiksa) |
|
A. |
IDENTITAS WAJIB PAJAK |
||
|
1. |
Nama Wajib Pajak |
: |
…… (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
2. |
NPWP Pusat |
: |
…… (Diisi
dengan Nomor Pokok Wajib Pajak kantor pusat WP yang diperiksa) |
|
3. |
NPWP Cabang |
: |
…… (Diisi
dengan Nomor Pokok Wajib Pajak kantor cabang
WP yang diperiksa, apabila tidak ada agar diberi tanda -) |
|
4. |
Alamat Kantor Pusat |
: |
…… (Diisi
dengan alamat kantor pusat Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
5. |
Alamat Kantor Cabang |
|
…… (Diisi
dengan alamat kantor cabang Wajib Pajak yang diperiksa, apabila ada) |
|
6. |
Tempat Terutang PPN |
: |
…… (Diisi dengan alamat usaha Wajib Pajak yang
menjadi tempat terutangnya PPN dari BKP/JKP yang dipusatkan) |
|
7. |
Tempat Penyerahan |
: |
….. (Diisi dengan alamat tempat melakukan penyerahan
BKP/JKP) |
|
8. |
Penanggung Jawab |
: |
…… (Diisi
dengan nama dan jabatan orang yang diserahi tanggung jawab mengelola
perusahaan, apabila Wajib Pajak menjalankan usaha) |
|
9. |
Kegiatan Usaha |
: |
…… (Diisi dengan kegiatan usaha Wajib Pajak yang
dominan) |
|
10. |
Kode Lapangan Usaha |
: |
…… (Diisi dengan kode lapangan usaha sesuai kegiatan
usaha Wajib Pajak) |
|
B. |
DASAR PEMERIKSAAN |
|
1. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
2. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
3. |
………… dst |
|
(Diisi dengan semua
data, laporan, keterangan dan atau informasi lain yang menjadi dasar
dilakukannya pemeriksaan termasuk surat permohonan Wajib Pajak dan surat
permintaan, bantuan melakukan
pemeriksaan dari Kanwil DJP). |
|
|
C. |
PENUGASAN PEMERIKSAAN |
||
|
1. |
Instruksi Pemeriksaan |
: |
…… (Diisi dengan nomor dan tanggal instruksi
melakukan pemeriksaan dari Kepala Kanwil DJP) |
|
2. |
Nomor SP3 |
: |
…… (Diisi
dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak) |
|
3. |
Tanggal SP3 |
: |
…… (Diisi
dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak) |
|
D. |
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN |
|
1. |
Data/Dokumen yang Tersedia (Diisi dengan
data/dokumen yang tersedia sebelum dan pada saat dilakukan pemeriksaan,
termasuk alat keterangan, |
|
2. |
Gambaran Umum Kegiatan Usaha Wajib Pajak (Diisi dengan
uraian secara umum tentang semua kegiatan usaha Wajib Pajak baik usaha yang
dominan maupun yang bukan dominan, termasuk proses produksi dan kode
klasifikasi lapangan usaha (KLU) Wajib Pajak) |
|
3. |
Kronologi Pemeriksaan (Uraikan jalannya
pemeriksaan secara urut, rinci, jelas dan terfokus, termasuk hari dan tanggal
peninjauan ke lokasi usaha Wajib Pajak, pihak-pihak yang ditemui selama pemeriksaan,
konfirmasi kepada pihak ketiga dll.) |
|
E. |
URAIAN HASIL PEMERIKSAAN |
|
1. |
Kegiatan yang Dilaksanakan Di Tempat Pemusatan PPN
Terutang ………………………………………………………………………………………………………………………………… (Uraikan secara jelas segala informasi, data,
keterangan, temuan dan lain-lain yand diperoleh selama pemeriksaan
berlangsung berkaitan dengan aktivitas yang dilakukan dilokasi usaha calon
tempat dilakukannya pemusatan PPN terutang termasuk kegiatan pembelian dan
penjualan BKP/JKP, penerbitan faktur pajak dan administrasinya). |
|
2. |
Kegiatan yang dilaksanakan Di Tempat Melakukan
Penyerahan BKP/JKP ………………………………………………………………………………………………………………………………… (Uraikan secara jelas segala informasi, data,
keterangan, temuan dan lain-lain yang diperoleh selama pemeriksaan
berlangsung berkaitan dengan aktivitas yang dilakukan di lokasi usaha Wajib
Pajak yang dijadikan sebagai tempat melakukan penyerahan BKP/JKP yang
dipusatkan termasuk kemungkinan adanya kegiatan pembelian dan penjualan
BKP/JKP dan penerbitan faktur pajak). |
|
F. |
SIMPULAN DAN USUL PEMERIKSA |
|
1. |
Simpulan
……………………………………………………………………………………………………………………………
(Diisi dengan simpulan berdasarkan uraian hasil pemeriksaan. Uraikan dengan
ringkas, jelas dan terfokus terutama hal-hal yang berkaitan dengan syarat
terpenuhinya penentuan satu atau lebih tempat terutangnya PPN)
|
|
2. |
Usul Pemeriksa …………………………………………………………………………………………………………………………… (Diisi
dengan usul tim pemeriksa berdasarkan hasil pemeriksaan yang diperoleh apakah
permohonan Wajib Pajak direkomendasikan untuk disetujui atau ditolak) |
|
G. |
DAFTAR LAMPIRAN |
|
1. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
2. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
3. |
……………… dst |
|
(Diisi dengan semua dokumen atas surat-surat yang
perlu dilampirkan, surat permohonan Wajib Pajak, SP3, Surat Pemberitahuan
Dilakukan Pemeriksaan, persetujuan/instruksi melakukan pemeriksaan, peta
lokasi usaha Wajib Pajak dll) |
|
|
Supervisor …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP
Supervisor) |
|
………………………………………… (Diisi dengan tempat dan
tanggal Pembuatan Laporan Pemeriksaan
Pajak) Ketua Tim …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP
Ketua Tim) |
|
|
|
Anggota Tim …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP
anggota Tim) |
|
|
Menyetujui Kepala ………………………………… ……………………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP Kepala
UP3) |
|