1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Lampiran 4

Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak

Nomor SE-07/PJ.7/2005

Tanggal 22 Juni 2005

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH … (diisi dengan Kantor Wilayah ybs)

KANTOR … (diisi dengan nama UP3 ybs)

LAPORAN PEMERIKSAAN PAJAK (LPP)

DALAM RANGKA PENENTUAN WAJIB PAJAK

BERLOKASI DI DAERAH TERPENCIL

Nomor Laporan	:	…… (Diisi dengan nomor laporan sesuai nomor urut register)
Tanggal Laporan	:	…… (Diisi dengan tanggal laporan dibuat)
Nomor SP3	:	…… (Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak)
Tanggal SP3	:	…… (Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak)
Nama Wajib Pajak	:	…… (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
NPWP	:	…… (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa)
Alamat	:	…… (Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa)
Lokasi Usaha	:	…… (Diisi dengan alamat lokasi Usaha Wajib Pajak di daerah terpencil)
Tahun Pajak		…… (Diisi dengan tahun Pajak yang diperiksa)

A.	IDENTITAS WAJIB PAJAK
1.	Nama Wajib Pajak	:	…… (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
2.	NPWP Pusat	:	…… (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak kantor pusat WP yang diperiksa)
3.	NPWP Cabang	:	…… (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak kantor cabang WP yang diperiksa, apabila tidak ada agar diberi tanda -)
4.	Alamat Kantor Pusat	:	…… (Diisi dengan alamat kantor pusat Wajib Pajak yang diperiksa)
5.	Alamat Kantor Cabang		…… (Diisi dengan alamat kantor cabang Wajib Pajak yang diperiksa, apabila ada)
6.	Lokasi Usaha	:	…… (Diisi dengan alamat lengkap lokasi usaha Wajib Pajak didaerah terpencil)
7.	Penanggung Jawab	:	…… (Diisi dengan nama dan jabatan orang yang diserahi tanggung jawab mengelola perusahaan, apabila Wajib Pajak menjalankan usaha)
8.	Kegiatan Usaha	:	…… (Diisi dengan kegiatan usaha Wajib Pajak yang dominan)
9.	Kode Lapangan Usaha	:	…… (Diisi dengan kode lapangan usaha sesuai kegiatan usaha Wajib Pajak)
10.	Kewajiban Perpajakan	:	…… (Diisi dengan semua jenis pajak yang menjadi kewajiban Wajib Pajak)

B.	DASAR PEMERIKSAAN
1.	…………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	…………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	………… dst
(diisi dengan semua data, laporan, keterangan dan atau informasi lain yang menjadi dasar dilakukannya pemeriksaan termasuk surat permohonan Wajib Pajak dan surat permintaan bantuan melakukan pemeriksaan dari kanwil DJP).

C.	PENUGASAN PEMERIKSAAN
1.	Instruksi Pemeriksaan	:	…… (Diisi dengan nomor dan tanggal instruksi melakukan pemeriksaan dari Kepala Kanwil DJP)
2.	Nomor SP3	:	…… (Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak)
3.	Tanggal SP3	:	…… (Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak)

D.	PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
1.	Data/Dokumen yang Tersedia (Diisi dengan data/dokumen yang tersedia sebelum dan pada saat dilakukan pemeriksaan, termasuk alat keterangan,surat permohonan Wajib Pajak beserta kelengkapannya, dll)
2.	Gambaran Umum Kegiatan Usaha Wajib Pajak (Diisi dengan uraian secara umum tentang semua kegiatan usaha Wajib Pajak baik usaha yang dominan maupun yang bukan dominan, termasuk proses produksi dan kode klasifikasi lapangan usaha (KLU) Wajib Pajak)
3.	Kronologi Pemeriksaan (Uraikan jalannya pemeriksaan secara urut, rinci, jelas dan terfokus, termasuk hari dan tanggal peninjauan ke lokasi usaha Wajib Pajak, pihak-pihak yang ditemui selama pemeriksaan, konfirmasi kepada pihak ketiga dll.)

E.	URAIAN HASIL PEMERIKSAAN
1.	Lokasi Usaha ………………………………………………………………………………………………………………………………… (Uraikan secara jelas lokasi usaha Wajib Pajak yang diminta untuk ditetapkan sebagai daerah terpencil termasuk jarak dari kota/sentra ekonomi terdekat. Peta lokasi dibuat sebagai lampiran LPP)
2.	Potensi Ekonomi ………………………………………………………………………………………………………………………………… (Uraikan secara jelas potensi ekonomi yang dimiliki dan dapat dikembangkan dilokasi usaha Wajib Pajak).
3.	Fasilitas Sosial dan Umum ………………………………………………………………………………………………………………………………. (Uraikan secara jelas fasilitas social dan umum yang tersedia di lokasi usaha Wajib Pajak termasuk tersedianya sarana jalan/jembatan, pelabuhan air, pelabuhan udara, pasar, tempat ibadah, sarana kesehatan, sarana pendidikan, sarana hiburan, perumahan dll. Apabila tidak terdapat fasilitas sosial dan umum di lokasi Wajib Pajak, sebutkan jarak terdekat untuk mencapai fasilitas sosial dan umum yang ada)
4.	Alat Transportasi ………………………………………………………………………………………………………………………………. (Uraian secara jelas sarana transportasi yang tersedia untuk mencapai lokasi usaha Wajib Pajak, baik transportasi darat, transportasi air maupun transportasi udara termasuk sarana transportasi yang sering digunakan oleh masyarakat sekitar dan oleh karyawan Wajib Pajak)
5.	Fasilitas/ Kenikmatan yang Diberikan Kepada Karyawan …………………………………………………………………………………………………………………………….. (Uraikan secara jelas semua fasilitas/kenikmatan yang diberikan oleh Wajib Pajak kepada karyawannya antara lain fasilitas perumahan/tempat tinggal, kendaraan/alat transportasi, kesehatan, sarana hiburan dan olah raga, sarana ibadah dan sarana sosial lainnya termasuk biaya yang dikeluarkan Wajib Pajak dalam rangka menyediakan fasilitas tersebut)

F.	SIMPULAN DAN USUL PEMERIKSA
1.	Simpulan …………………………………………………………………………………………………………………………… (Diisi dengan simpulan berdasarkan uraian hasil pemeriksaan. Uraikan dengan ringkas, jelas dan terfokus terutama hal-hal yang berkaitan dengan syarat terpenuhinya penetapan lokasi usaha Wajib Pajak sebagai daerah terpencil)
2.	Usul Pemeriksa …………………………………………………………………………………………………………………………… (Diisi dengan usul tim pemeriksa berdasarkan hasil pemeriksaan yang diperoleh apakah permohonan Wajib Pajak direkomendasikan untuk disetujui atau ditolak. Sebutkan juga jenis-jenis kenikmatan yang diberikan kepada karyawan yang menurut tim pemeriksa dapat dikurangkan sebagai biaya oleh Wajib Pajak sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

G.	DAFTAR LAMPIRAN
1.	…………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	…………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	……………… dst
(Diisi dengan semua dokumen atas surat-surat yang perlu dilampirkan, surat permohonan Wajib Pajak, SP3, Surat Pemberitahuan Dilakukan Pemeriksaan, persetujuan/instruksi melakukan pemeriksaan, peta lokasi usaha Wajib Pajak dll)

Supervisor …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP Supervisor)		………………………………………… (Diisi dengan tempat dan tanggal Pembuatan Laporan Pemeriksaan Pajak) Ketua Tim …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP Ketua Tim)
		Anggota Tim …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP anggota Tim)
	Menyetujui Kepala ………………………………… ……………………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP Kepala UP3)