|
Lampiran 6 Nomor SE-07/PJ.7/2005 Tanggal 22 Juni 2005 |
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH … (diisi dengan Kantor Wilayah ybs)
KANTOR … (diisi dengan nama UP3 ybs)
LAPORAN PEMERIKSAAN PAJAK (LPP)
DALAM RANGKA PENAGIHAN PAJAK
|
Nomor Laporan |
: |
…… (Diisi
dengan nomor laporan sesuai nomor urut register) |
|
Tanggal Laporan |
: |
…… (Diisi
dengan tanggal laporan dibuat) |
|
Nomor SP3 |
: |
…… (Diisi
dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak) |
|
Tanggal SP3 |
: |
…… (Diisi
dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak) |
|
Nama Wajib Pajak |
: |
…… (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
NPWP |
: |
…… (Diisi
dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
Alamat |
: |
…… (Diisi
dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
Tahun Pajak |
|
…… (Diisi
dengan tahun Pajak yang diperiksa) |
|
A. |
IDENTITAS WAJIB PAJAK |
||
|
1. |
Nama Wajib Pajak |
: |
…… (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
2. |
NPWP |
: |
…… (Diisi
dengan Nomor Pokok Wajib PajakWP yang diperiksa ) |
|
3. |
Alamat |
: |
…… (Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
4. |
Penanggung Jawab |
: |
…… (Diisi
dengan nama dan jabatan yang diserahi
tanggung jawab mengelola perusahaan) |
|
5. |
Kegiatan Usaha |
: |
…… (Diisi dengan kegiatan usaha Wajib Pajakyang
dominan) |
|
B. |
DASAR PEMERIKSAAN |
|
1. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
2. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
(Diisi dengan nomor
dan tanggal surat pengajuan daftar nominatif ke Kanwil DJP, dan nomor dan
tanggal persetujuan melakukan pemeriksaan dari Kanwil DJP). |
|
|
C. |
PENUGASAN PEMERIKSAAN |
||
|
1. |
Nomor SP3 |
: |
…… (Diisi
dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak) |
|
2. |
Tanggal SP3 |
: |
…… (Diisi
dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak) |
|
D. |
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN |
|
1. |
Data/Dokumen yang Tersedia (Diisi dengan
data/dokumen yang tersedia sebelum dan pada saat dilakukan pemeriksaan,
termasuk data Laporan Pemeriksaan Pajak, Surat Keberatan/Banding Wajib Pajak,
Surat Keputusan Keberatan/Banding,tunggakan pajak, surat teguran, surat
paksa, SPMP, dll) |
|
2. |
Gambaran Umum Kegiatan Usaha Wajib Pajak (Diisi dengan
uraian secara umum tentang semua kegiatan usaha Wajib Pajak baik usaha yang
dominan maupun yang bukan dominan, termasuk kondisi usaha pada saat dilakukan
pemeriksaan) |
|
3. |
Kronologi Pemeriksaan (Uraikan jalannya pemeriksaan
secara urut, rinci, jelas dan terfokus, termasuk hari dan tanggal peninjauan
ke lokasi usaha Wajib Pajak, pihak-pihak yang ditemui selama pemeriksaan, dan
informasi lain terkait dengan pelaksanaan pemeriksaan) |
|
E. |
URAIAN HASIL PEMERIKSAAN |
|
1. |
Data Penanggung Pajak ………………………………………………………………………………………………………………………………… (Cantumkan secara jelas segala informasi,
data, keterangan, temuan dan lain-lain yang diperoleh selama pemeriksaan berkaitan
dengan identitas penanggung pajak meliputi antara lain nama, alamat, NPWP,
pekerjaan, kaitan dengan Wajib Pajak, daftar harta, dll. Apabila Penggung
Pajak tidak ditemukan harus didukung dengan lain surat keterangan dari
instansi terkait). |
|
2. |
Objek Sita ………………………………………………………………………………………………………………………………… (Sebutkan asset milik Wajib Pajak dan atau
penanggung pajak yang dapat dijadikan sebagai objek sita yang ditemukan
selama pemeriksaan meliputi antara lain nomor rekening dan nama bank tempat
pembukaan rekening, sertifikat deposito, surat utang, aktiva tetap termasuk
mesin, property, kendaraan dll. Cantumkan data-data objek sita
sejelas-jelasnya dan selengkap-lengkapnya termasuk lokasinya. Hindari
pencantuman asset yang masih dalam status sengketa dengan pihak lain). |
|
F. |
SIMPULAN DAN USUL PEMERIKSA |
|
1. |
Simpulan
……………………………………………………………………………………………………………………………
(Diisi dengan simpulan berdasarkan uraian hasil pemeriksaan berkaitan
dengan identitas penanggung pajak dan asset yang dapat dijadikan sebagai
objek sita)
|
|
2. |
Usul Pemeriksa …………………………………………………………………………………………………………………………… (Diisi
dengan usul tim pemeriksa berdasarkan hasil pemeriksaan berkaitan dengan
penanganan tunggakan pajak). |
|
G. |
DAFTAR LAMPIRAN |
|
1. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
2. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
3. |
……………… dst |
|
(Diisi dengan semua dokumen atas surat-surat yang perlu
dilampirkan seperti, SP3, Surat Pemberitahuan Dilakukan Pemeriksaan,
persetujuan melakukan pemeriksaan dll) |
|
|
Supervisor …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP
Supervisor) |
|
………………………………………… (Diisi dengan tempat dan
tanggal Pembuatan Laporan Pemeriksaan Pajak) Ketua Tim …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP
Ketua Tim) |
|
|
|
Anggota Tim …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP
anggota Tim) |
|
|
Menyetujui Kepala ………………………………… ……………………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP
Kepala UP3) |
|