1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Lampiran 8

Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak

Nomor SE-07/PJ.7/2005

Tanggal 22 Juni 2005

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH …… (Diisi dengan nama Kantor Wilayah ybs)

KANTOR …… (Diisi dengan nama UP3 ybs)

LAPORAN PEMERIKSAAN PAJAK (LPP)

DALAM RANGKA PENGUMPULAN BAHAN

GUNA PENYUSUNAN NORMA PENGHITUNGAN

PENGHASILAN NETO

Nomor Laporan	:	……… (Diisi dengan nomor laporan sesuai nomor urut register)
Tanggal Laporan	:	……… (Diisi dengan tanggal laporan dibuat)
Nomor SP3	:	……… (Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak)
Tanggal SP3	:	……… (Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak)
Nama Wajib Pajak	:	……… (Diisi dengan Nama Wajib Pajak yang diperiksa)
NPWP	:	……… (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa)
Alamat	:	……… (Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa)
Tahun Pajak	:	……… (Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa)

A.	IDENTITAS WAJIB PAJAK
1.	Nama Wajib Pajak	:	……… (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
2.	NPWP	:	……… (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak WP yang diperiksa)
3.	Alamat	:	……… (Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa)
4.	Penanggung Jawab	:	……… (Diisi dengan nama dan jabatan orang yang diserahi tanggung jawab mengelola perusahaan, apabila Wajib Pajak menjalankan usaha)
5.	Kegiatan Usaha	:	……… (Diisi dengan kegiatan usaha Wajib Pajakyang dominan)
6.	Kode Lapangan Usaha	:	……… (Diisi dengan kode klasifikasi lapangan usaha sesuai kegiatan usaha Wajib Pajak)

B.	DASAR PEMERIKSAAN
1.	…………………………………………………………………………………………………
2.	…………………………………………………………………………………………………

(Diisi dengan nomor dan tanggal surat permintaan atau surat rekomendasi untuk melakukan pemeriksaan dari ketua tim penyusunan norma penghitungan penghasilan neto dan atau instruksi untuk melakukan pemeriksaan dan atau informasi lain yang menjadi dasar dilakukannya pemeriksaan).

C.	PENUGASAN PEMERIKSAAN
1.	Nomor SP3	:	……… (Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak )
2.	Tanggal SP3	:	……… (Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak)

D.	PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
1.	Data/Dokumen yang Tersedia (Diisi dengan data/dokumen yang tersedia sebelum dan pada saat dilakukan pemeriksaan, termasuk data dan atau alat keterangan, data SPT Wajib Pajak, Laporan Keuangan, Laporan Pemeriksaan Pajak sebelumnya, dll)
2.	Gambaran Umum Kegiatan Usaha Wajib Pajak (Diisi dengan uraian secara umum tentang kegiatan usaha Wajib pajak baik usaha yang dominan maupun yang bukan dominan, termasuk proses produksi, posisi dalam industri terkait/market share, dll)
3.	Kronologi Pemeriksaan (Uraikan jalannya pemeriksaan secara urut, rinci, jelas dan terfokus, termasuk hari dan tanggal penyampaian Surat Pemberitahuan Dilakukan Pemeriksaan,Peninjauan ke lokasi Usaha Wajib Pajak, pihak-pihak yang ditemui selama pemeriksaan, dan informasi yang terkait dengan pelaksanaan pemeriksaan)

E.	URAIAN HASIL PEMERIKSAAN
1.	Peredaran Usaha
	-	Peredaran usaha menurut SPT/WP	Rp ……………………………………………
	-	Peredaran usaha menurut hasil pemeriksaan	Rp ……………………………………………
	-	Koreksi Peredaran Usaha	Rp ……………………………………………
	-	Persentase koreksi peredaran usaha	………………%
		(Peredaran usaha dihitung hanya untuk peredaran usaha yang berasal dari kegiatan usaha Wajib Pajak yang dominan, Persentase koreksi diisi dengan perbandingan antara koreksi peredaran usaha dibanding dengan peredaran usaha menurut SPT/WP)
	Penjelasan Koreksi : (diisi dengan penjelasan secara rinci, jelas dan lengkap tentang sebab dilakukannya koreksi termasuk sumber dan jenis data yang digunakan)
2.	Harga Pokok Penjualan (HPP)
	-	HPP menurut SPT/WP	Rp ……………………………………………
	-	HPP menurut hasil pemeriksaan	Rp ……………………………………………
	-	Koreksi HPP	Rp ……………………………………………
	-	Persentase koreksi HPP	………………%
		(HPP usaha dihitung hanya untuk HPP yang terkait langsung dengan peredaran usaha yang berasal dari kegiatan usaha Wajib Pajak yang dominan, Persentase koreksi diisi dengan perbandingan antara koreksi HPP dibanding dengan HPP menurut SPT/WP)
	Penjelasan Koreksi : (diisi dengan penjelasan secara rinci, jelas dan lengkap tentang sebab dilakukannya koreksi termasuk sumber dan jenis data yang digunakan)

F.	SIMPULAN DAN USUL PEMERIKSA
1.	Simpulan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (Diisi dengan simpulan berdasarkan uraian hasil pemeriksaan. Uraikan dengan ringkas, jelas dan fokus pada hal-hal yang memerlukan penjelasan).
2.	Usul Pemeriksa ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (Diisi dengan usul tim pemeriksa berdasarkan hasil pemeriksaan.).

G.	DAFTAR LAMPIRAN
1.	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	……………………………… dst
	(Diisi dengan semua dokumen atau surat-surat yang perlu dilampirkan, surat permintaan bantuan melakukan pemeriksaan, SP3, Surat Pemberitahuan Dilakukan Pemeriksaan, instruksi melakukan pemeriksaan dll)

Supervisor …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP Supervisor)		………………………………………… (Diisi dengan tempat dan tanggal Pembuatan Laporan Pemeriksaan Pajak) Ketua Tim …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP Ketua Tim)
		Anggota Tim …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP anggota Tim)
	Menyetujui Kepala ………………………………… ……………………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP Kepala UP3)