1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Lampiran 7

Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak

Nomor SE-07/PJ.7/2005

Tanggal 22 Juni 2005

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH …… (Diisi dengan nama Kantor Wilayah ybs)

KANTOR …… (Diisi dengan nama UP3 ybs)

LAPORAN PEMERIKSAAN PAJAK (LPP)

DALAM RANGKA KEBERATAN

Nomor Laporan	:	……… (Diisi dengan nomor laporan sesuai nomor urut register)
Tanggal Laporan	:	……… (Diisi dengan tanggal laporan dibuat)
Nomor SP3	:	……… (Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak)
Tanggal SP3	:	……… (Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak)
Nama Wajib Pajak	:	……… (Diisi dengan Nama Wajib Pajak yang diperiksa)
NPWP	:	……… (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa)
Alamat	:	……… (Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa)
Tahun Pajak	:	……… (Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa)

A.	IDENTITAS WAJIB PAJAK
1.	Nama Wajib Pajak	:	……… (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
2.	NPWP	:	……… (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak WP yang diperiksa)
3.	Alamat Kantor Pusat	:	……… (Diisi dengan alamat kantor pusat Wajib Pajak yang diperiksa)
4.	Penanggung Jawab	:	……… (Diisi dengan nama dan jabatan orang yang diserahi tanggung jawab mengelola perusahaan, apabila Wajib Pajak menjalankan usaha)
5.	Kegiatan Usaha	:	……… (Diisi dengan kegiatan usaha Wajib Pajakyang dominan)
6.	Kode Lapangan Usaha	:	……… (Diisi dengan kode klasifikasi lapangan usaha sesuai kegiatan usaha Wajib Pajak)

B.	DASAR PEMERIKSAAN
1.	…………………………………………………………………………………………………
2.	…………………………………………………………………………………………………

(Diisi dengan nomor dan tanggal surat permintaan bantuan untuk melakukan pemeriksaan dan atau instruksi untuk melakukan pemeriksaan dan atau informasi lain yang menjadi dasar dilakukannya pemeriksaan).

C.	PENUGASAN PEMERIKSAAN
1.	Nomor SP3	:	……… (Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak )
2.	Tanggal SP3	:	……… (Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak)

D.	PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
1.	Data/Dokumen yang Tersedia (diisi dengan data dokumen yang tersedia sebelum dan pada saat dilakukan pemeriksaan, termasuk data dan atau alat keterangan, surat permohonan keberatan Wajib Pajak beserta kelengkapannya, Laporan Pemeriksaan Pajak, dll)
2.	Gambaran Umum Kegiatan Usaha Wajib Pajak (diisi dengan uraian secara umum tentang kegiatan usaha Wajib pajak baik usaha yang dominan maupun yang bukan dominan, termasuk proses produksi, keberadaan aktiva tetap dan kondisinya, dll)
3.	Kronologi Pemeriksaan (uraikan jalannya pemeriksaan secara urut, rinci, jelas dan terfokus, termasuk hari dan tanggal mulai pemeriksaan, peninjauan ke lokasi usaha Wajib Pajak, pihak-pihak yang ditemui selama pemeriksaan, dan informasi yang terkait dengan pelaksanaan pemeriksaan.

E.	URAIAN HASIL PEMERIKSAAN
1.	Temuan Selama Pemeriksaan …………………………………………………………………………………………………… (Uraikan secara jelas segala informasi, data, keterangan, temuan dan lain-lain yang diperoleh selama pemeriksaan berlangsung berkaitan dengan hal-hal yang ingin diketahui atau diminta oleh unit yang memproses keberatan Wajib Pajak).
2.	Perhitungan Pajak-Pajak Terutang/Penghasilan…………………/Biaya…………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… (Uraikan secara jelas perhitungan pajak-pajak terutang menurut tim pemeriksa berdasarkan temuan di lapangan. Perhitungan pajak terutang menurut tim pemeriksa hanya bersifat second opinion bagi unit yang memproses keberatan. Apabila cakupan pemeriksaan hanya untuk memastikan kebenaran dan atau kewajaran pengakuan penghasilan atau biaya tertentu, maka perhitungan tim pemeriksa hanya meliputi penghasilan atau biaya dimaksud).

F.	SIMPULAN DAN USUL PEMERIKSA
1.	Simpulan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (Diisi dengan simpulan berdasarkan uraian hasil pemeriksaan. Uraikan dengan ringkas, jelas dan fokus pada hal-hal yang memerlukan penjelasan).
2.	Usul Pemeriksa ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (Diisi dengan usul tim pemeriksa berdasarkan hasil pemeriksaan).

G.	DAFTAR LAMPIRAN
1.	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	……………………………… dst
	(Diisi dengan semua dokumen atau surat-surat yang perlu dilampirkan, surat permintaan bantuan melakukan pemeriksaan, SP3, Surat Pemberitahuan Dilakukan Pemeriksaan, instruksi melakukan pemeriksaan dll)

Supervisor …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP Supervisor)		………………………………………… (Diisi dengan tempat dan tanggal Pembuatan Laporan Pemeriksaan Pajak) Ketua Tim …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP Ketua Tim)
		Anggota Tim …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP anggota Tim)
	Menyetujui Kepala ………………………………… ……………………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP Kepala UP3)