|
Lampiran 9 Nomor SE-07/PJ.7/2005 Tanggal 22 Juni 2005 |
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH …… (Diisi dengan nama Kantor Wilayah ybs)
KANTOR …… (Diisi dengan
nama UP3 ybs)
LAPORAN PEMERIKSAAN PAJAK (LPP)
DALAM RANGKA
PERTUKARAN INFORMASI DENGAN NEGARA MITRA P3B
|
Nomor Laporan |
: |
……… (Diisi dengan nomor laporan sesuai nomor urut
register) |
|
Tanggal Laporan |
: |
……… (Diisi dengan tanggal laporan dibuat) |
|
Nomor SP3 |
: |
……… (Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan
Pajak) |
|
Tanggal SP3 |
: |
……… (Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan
Pajak) |
|
Nama Wajib Pajak |
: |
……… (Diisi dengan Nama Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
NPWP |
: |
……… (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang
diperiksa) |
|
Alamat |
: |
……… (Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
Tahun Pajak |
: |
……… (Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa) |
|
A. |
IDENTITAS WAJIB PAJAK |
||
|
1. |
Nama Wajib Pajak |
: |
……… (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
2. |
NPWP |
: |
……… (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak WP yang
diperiksa) |
|
3. |
Alamat |
: |
……… (Diisi
dengan alamat Wajib Pajak yang
diperiksa) |
|
4. |
Penanggung Jawab |
: |
……… (Diisi dengan nama dan jabatan orang yang diserahi
tanggung jawab mengelola perusahaan, apabila Wajib Pajak menjalankan usaha) |
|
5. |
Kegiatan Usaha |
: |
……… (Diisi dengan kegiatan usaha Wajib Pajakyang
dominan) |
|
6. |
Kode Lapangan Usaha |
: |
……… (Diisi dengan kode klasifikasi lapangan usaha
sesuai kegiatan usaha Wajib Pajak) |
|
B. |
DASAR PEMERIKSAAN |
|
1. |
………………………………………………………………………………………………… |
|
2. |
………………………………………………………………………………………………… |
(Diisi dengan nomor dan tanggal
|
C. |
PENUGASAN PEMERIKSAAN |
||
|
1. |
Nomor SP3 |
: |
……… (Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak
) |
|
2. |
Tanggal SP3 |
: |
……… (Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan
Pajak) |
|
D. |
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN |
|
1. |
Data/Dokumen yang Tersedia (Diisi dengan data/dokumen yang tersedia sebelum dan pada saat dilakukan pemeriksaan, termasuk data dan atau alat keterangan, surat permintaan informasi dari negara mitra P3B termasuk informasi yang ditanyakan, data yang dipinjam dari Wajib Pajak, Laporan Pemeriksaan Pajak, dll) |
|
2. |
Gambaran Umum Kegiatan Usaha Wajib Pajak (Diisi dengan uraian secara umum tentang kegiatan usaha Wajib pajak dan kaitannya dengan informasi yang diminta oleh negara mitra P3B, dll) |
|
3. |
Kronologi Pemeriksaan (Uraikan jalannya pemeriksaan secara urut, rinci, jelas dan terfokus, termasuk hari dan tanggal mulai pemeriksaan, peninjauan ke lokasi usaha Wajib Pajak, pihak-pihak yang ditemui selama pemeriksaan, dan informasi yang terkait dengan pelaksanaan pemeriksaan. |
|
E. |
URAIAN HASIL PEMERIKSAAN |
|
1. |
Informasi yang Diminta …………………………………………………………………………………………………… (Uraikan secara jelas jenis informasi yang diminta oleh negara mitra P3B beserta nilainya, dan kaitannya dengan Wajib Pajak yang diperiksa). |
|
2. |
Informasi yang Diperoleh ……………………………………………………………………………………………………
(Uraikan secara jelas informasi yang diperoleh berkaitan dengan permintaan
Negara P3B sesuai hasil pemeriksaan beserta nilainya. |
|
F. |
SIMPULAN DAN USUL PEMERIKSA |
|
1. |
Simpulan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (Diisi dengan simpulan berdasarkan uraian hasil pemeriksaan. Uraikan dengan ringkas, jelas dan fokus pada hal-hal yang memerlukan penjelasan). |
|
2. |
Usul Pemeriksa ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (Diisi dengan usul tim
pemeriksa berdasarkan hasil pemeriksaan. Apabila terdapat perbedaan yang
signifikan berkaitan dengan jenis dan nilai informasi yang diminta dengan
yang diperoleh dari hasil pemeriksaan, tim pemeriksa dapat mengusulkan untuk
menindaklanjuti temuan tersebut sesuai ketentuan yang berlaku, misalnya agar
dilakukan himbauan untuk pembetulan SPT dan membayar kekurangan pajak yang
terutang. |
|
G. |
DAFTAR LAMPIRAN |
|
1. |
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
2. |
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
3. |
……………………………… dst |
|
|
(Diisi dengan semua dokumen atau
surat-surat yang perlu dilampirkan, fotokopi surat permintaan informasi dari
negara mitra P3B, SP3, instruksi melakukan pemeriksaan dll) |
|
Supervisor …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP Supervisor) |
|
………………………………………… (Diisi dengan tempat dan tanggal Pembuatan Laporan Pemeriksaan Pajak) Ketua Tim …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP Ketua Tim) |
|
|
|
Anggota Tim …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP anggota Tim) |
|
|
Menyetujui Kepala ………………………………… ……………………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP Kepala UP3) |
|