|
Lampiran 3 Nomor SE-07/PJ.7/2005 Tanggal 22 Juni 2005 |
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH … (diisi dengan Kantor Wilayah ybs)
KANTOR … (diisi dengan nama UP3 ybs)
LAPORAN PEMERIKSAAN PAJAK (LPP)
DALAM RANGKA PEGHAPUSAN NPWP DAN
ATAU
PENCABUTAN PENGUKUHAN PENGUSAHA
KENA PAJAK
|
Nomor Laporan |
: |
…… (Diisi
dengan nomor laporan sesuai nomor urut register) |
|
Tanggal Laporan |
: |
…… (Diisi
dengan tanggal laporan dibuat) |
|
Nomor SP3 |
: |
…… (Diisi
dengan nomor |
|
Tanggal SP3 |
: |
…… (Diisi
dengan tanggal |
|
Nama Wajib Pajak |
: |
…… (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
NPWP |
: |
…… (Diisi
dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
Alamat |
: |
…… (Diisi
dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
A. |
IDENTITAS WAJIB PAJAK |
||
|
1. |
Nama Wajib Pajak |
: |
…… (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
2. |
NPWP |
: |
…… (Diisi
dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
4. |
Alamat |
: |
…… (Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa) |
|
5. |
Penanggung Jawab |
: |
…… (Diisi
dengan nama dan jabatan orang yang diserahi tanggung jawab mengelola perusahaan,
apabila Wajib Pajak menjalankan usaha) |
|
6. |
Kegiatan Usaha |
: |
…… (Diisi dengan kegiatan usaha Wajib Pajakyang
dominan) |
|
7. |
Kode Lapangan Usaha |
: |
…… (Diisi dengan kode lapangan usaha sesuai kegiatan
usaha Wajib Pajak) |
|
8. |
Kewajiban Perpajakan |
: |
…… (Diisi dengan semua jenis pajak yang menjadi
kewajiban Wajib Pajak) |
|
B. |
DASAR PEMERIKSAAN |
|
1. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
2. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
3. |
………… dst |
|
(diisi dengan semua
data laporan, keterangan dan atau informasi lain yang menjadi dasar
dilakukannya pemeriksaan termasuk surat permohonan Wajib Pajak, Laporan
Pemeriksaan termasuk surat permohonan Wajib Pajak, Laporan Pemeriksaan Pajak
terkait, dll). |
|
|
C. |
PENUGASAN PEMERIKSAAN |
||
|
1. |
Surat Persetujuan Pemeriksaan |
: |
…… (Diisi dengan nomor dan tanggal surat persetujuan
pemeriksaan dari Kepala Kanwil DJP, apabila ada) |
|
2. |
Nomor SP3 |
: |
…… (Diisi
dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak) |
|
3. |
Tanggal SP3 |
: |
…… (Diisi
dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak) |
|
D. |
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN |
|
1. |
Data/Dokumen yang Tersedia (Diisi dengan data/dokumen
yang tersedia sebelum dan pada saat dilakukan pemeriksaan, termasuk alat
keterangan,surat permohonan Wajib Pajak, data tunggakan pajak, Laporan
Pemeriksaan Pajak terkait, dll) |
|
2. |
Gambaran Umum Kegiatan Usaha Wajib Pajak (Diisi dengan uraian
secara umum tentang semua kegiatan usaha Wajib Pajak baik usaha yang dominan
maupun yang bukan dominan, termasuk proses produksi dan kode klasifikasi
lapangan usaha (KLU) Wajib Pajak |
|
3. |
Kronologi Pemeriksaan (Uraikan jalannya pemeriksaan
secara urut, rinci, jelas dan terfokus, termasuk tanggal dan jam dilakukan
penyampaian surat pemberitahuan pemeriksaan, pihak-pihak yang ditemui selama
pemeriksaan, konfirmasi kepada pihak ketiga dll. Apabila laporan disusun
berdasarkan Laporan Pemeriksaan Pajak untuk menguji kepatuhan pemenuhan
kewajiban perpajakan, bagian ini diisi dengan uraian pemeriksaan administrasi
yang dilakukan) |
|
E. |
URAIAN HASIL PEMERIKSAAN |
|
1. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
2. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
3. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
(Uraikan segala
informasi, data, keterangan, temuan dan lain-lain yang diperoleh selama
pemeriksaan berlangsung dengan sejelas-jelasnya) |
|
|
F. |
SIMPULAN DAN USUL PEMERIKSAAN |
|
1. |
Simpulan ………………………………………………………………………………………………………………………………… (Diisi dengan simpulan berdasarkan uraian
hasil pemeriksaan. Uraikan dengan ringkas, jelas dan terfokus) |
|
2. |
Usul Pemeriksa ………………………………………………………………………………………………………………………………… (Diisi dengan usul tim pemeriksa
berdasarkan hasil pemeriksaan yang diperoleh antara lain berupa
penghapusan NPWP dan atau pencabutan
pengukuhan PKP, penolakan penghapusan NPWP dan atau pencabutan pengukuhan
PKP, dll). |
|
G. |
DAFTAR LAMPIRAN |
|
1. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
2. |
………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
3. |
……………… dst |
|
(Diisi dengan semua dokumen atas surat-surat yang
perlu dilampirkan, surat permohonan Wajib Pajak, SP3, Surat Pemberitahuan
Dilakukan Pemeriksaan, persetujuan/instruksi melakukan pemeriksaan dll) |
|
|
Supervisor …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP
Supervisor) |
|
………………………………………… (Diisi dengan tempat dan
tanggal Pembuatan Laporan Pemeriksaan
Pajak) Ketua Tim …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP
Ketua Tim) |
|
|
|
Anggota Tim …………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP
anggota Tim) |
|
|
Menyetujui Kepala ………………………………… ……………………………………………… NIP (Diisi dengan nama dan NIP
Kepala UP3) |
|