1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
FORMULIR
BCF-KT 01
hal
dari
hal
RENCANA
PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN ASAL IMPOR YANG MENDAPAT
PEMBEBASAN
BM DAN/ATAU CUKAI SERTA PPN DAN PPnBM TIDAK DIPUNGUT
UNTUK
PERIODE BULAN
200
SAMPAI DENGAN BULAN
200
.
|
NAMA PERUSAHAAN |
: |
|
|
NIPER |
: |
|
|
DATA
HASIL PROSES |
DATA
PEMAKAIAN BARANG DAN/ATAU BAHAN ASAL IMPOR/DARI KB |
||||||||||||||||||||||||||
|
No Urut |
JENIS BARANG HP/HPS/SHP |
|
JUMLAH SATUAN |
No Urut |
Asal Barang LDP/KB |
|
JUMLAH SATUAN |
Perkiraan NILAI CIF (Rp) |
|
||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
TOTAL NILAI CIF |
= |
Rp.
,00 |
|
TOTAL NILAI BM/CUKAI |
= |
Rp.
,00 |
|
TOTAL NILAI PPN/PPnBM |
= |
Rp.
,00 |
|
,
20
|
||
|
PEMBUAT |
|
TTD : |
|
|
PEMERIKSA |
|
TTD : |
|
YANG AKAN DIKELUARKAN DARI KPBC :
LAPORAN
PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN ASAL IMPOR YANG MENDAPAT
PEMBEBASAN
BM DAN/ATAU CUKAI SERTA PPN DAN PPnBM TIDAK DIPUNGUT
ASAL
|
- |
EKSPOR; |
|
- |
PENYERAHAN HP KE KB; |
|
- |
PENJUALAN KE DN HP; |
|
- |
PENJUALAN KE DN HPR, BBR, HPS, SHP; |
|
- |
PEMUSNAHAN HPR, BBR, HPS, SHP; ATAU |
|
- |
PENYELESAIAN BB YANG BELUM DAPAT DISELESAIKAN EKSPORNYA |
|
NAMA PERUSAHAAN |
: |
|
|
NIPER |
: |
|
|
LAPORAN |
: |
KANWIL
|
|
PENYELESAIAN |
PEMAKAIAN
BARANG DAN/ATAU BAHAN ASAL IMPOR |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
No. |
DATA
DOK. PEMBERITAHUAN |
DATA
DOK. PENUNJANG |
Kode Jenis Dokumen |
|
No. Urut |
|
JUMLAH SATUAN |
NILAI CIF (Rp) |
|
||||||||||||||||||||||
|
Kode Jenis Dokumen |
|
|
JUMLAH SATUAN |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
TOTAL NILAI CIF |
= |
Rp.
,00 |
|
TOTAL NILAI BM/CUKAI |
= |
Rp.
,00 |
|
TOTAL NILAI PPN/PPnBM |
= |
Rp.
,00 |
|
,
20
|
||
|
PEMBUAT |
|
TTD : |
|
|
PEMERIKSA |
|
TTD : |
|
LAPORAN
PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN ASAL IMPOR
YANG
DIMINTAKAN PENGEMBALIAN
ASAL
|
- |
EKSPOR; |
(PEB/BC.3.0) |
|
- |
PENYERAHAN HP KE KB |
(BC 2.4) |
|
NAMA PERUSAHAAN |
: |
|
|
NIPER |
: |
|
|
LAPORAN KE |
: |
KANWIL
|
|
PENYELESAIAN |
PEMAKAIAN
BARANG DAN/ATAU BAHAN ASAL IMPOR |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
No. |
DATA
DOK. PEMBERITAHUAN |
DATA
DOK. PENUNJANG |
Kode Jenis Dokumen |
|
No. Urut |
|
JUMLAH SATUAN |
NILAI CIF (Rp) |
|
||||||||||||||||||||||
|
Kode Jenis Dokumen |
|
|
JUMLAH SATUAN |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
TOTAL NILAI CIF |
= |
Rp.
,00 |
|
TOTAL NILAI BM/CUKAI |
= |
Rp.
,00 |
|
TOTAL NILAI PPN/PPnBM |
= |
Rp.
,00 |
|
,
20
|
||
|
PEMBUAT |
TTD : |
|
|
PEMERIKSA |
TTD : |
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
BA KESIMPULAN HASIL SURVEY
BERITA ACARA KESIMPULAN
DAN HASIL SURVEI
DATA INDUK PERUSAHAAN
(DIPER)
Nomor :
Pada
hari
, tanggal
bulan
tahun dua ribu
, kami telah melakukan survey Diper pada perusahaan :
|
Nama |
: |
|
|
NPWP |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
Survei lapangan ini dilaksanakan berdasarkan surat tugas Nomor : tanggal 200 .
Dari
hasil survey yang dilakukan, tim mengusulkan perusahaan tersebut layak/tidak
layak *) diberikan Nomor Induk Perusahaan (Niper) untuk pelayanan Pembebasan/Pengembalian
*)y
Sebagai
bahan referensi dalam penyusunan Laporan Hasil Survey tersebut, kami
menggunakan data Dokumen Hasil Survey DIPER dan Jawaban atas Daftar Pertanyaan
Survey Diper, peninjauan ke lapangan dan dokumen- dokumen pendukung lainnya
yang telah kami konfirmasikan dengan perusahaan.
Demikian
hasil survey ini dibuat sebagai bahan usulan dalam pemberian NIPER untuk PT/CV
*)
.
Tim
Survei Diper
|
Anggota
Tim NIP. |
Ketua
Tim NIP. |
*) Coret yang tidak perlu/tidak ada
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
LAMPIRAN
BERITA ACARA KESIMPULAN HASIL SURVEY DIPER
|
Nomor dari |
: |
BA- /200
. |
|
Tanggal |
: |
-200
. |
|
Nama Perusahaan |
: |
|
|
NPWP |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
|
Jenis Usaha |
: |
|
|
Status Perusahaan |
: |
PMA/PMDN/Non PMA/PMDN |
|
1. |
Fotocopi Surat Tugas |
|
2. |
Lampiran-lampiran |
|
No |
Jenis
Lampiran |
Ada/Tidak |
Keterangan |
|
1. |
Fotocopi Kartu NPWP |
|
|
|
2. |
Fotocopi KTP |
|
|
|
3. |
Fotocopi SIUP/Ijin
Industri/Ijin Prinsip *) |
|
|
|
4. |
Fotocopi Kartu Identitas
Komisaris dan Direksi Perusahaan |
|
|
|
5. |
Fotocopi Akte Pendirian dan
Akte Perubahan |
|
|
|
6. |
Struktur Organisasi Perusahaan
(nama dan jabatan sampai
tingkat manajer) |
|
|
|
7. |
Denah lokasi kantor dan pabrik |
|
|
|
8. |
|
|
|
Tim
Survei Diper
|
Anggota
Tim NIP. |
Ketua
Tim NIP. |
*) Coret
yang tidak perlu/tidak ada